INSCRIPTION 2016 À l'ASM 

 

prière de tout remplir ; un exemplaire par personne. (pour simplifier l’inscription à la FFS)

 

 

 

Nom : …………………………………… Prénom : ……………… sexe F M

 

Date de naissance : .. / .. / ….. lieu de naissance :………………………

 

Pour les mineurs, fournir une autorisation parentale pour la pratique de la spéléologie au sein de l'ASM.

 

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Tél :…………………………………….. ;Portable : …….……………………………….Courriel :……………………………...

 

Profession : …………...………….

 

Brevet fédéral ou d’état : ………….……………..

 

Accord pour que les coordonnées soient communiquées aux autres membres : oui non (barrer la mention inutile)

 

 

 

Inscription à l'ASM : précisez (barrer les mentions inutiles):

 

 

 

- Actif fédéré à l'ASM : oui non - Assuré : - FFS - autre.

 

- Actif fédéré dans un autre club : lequel : - assuré : FFS = ………... N° FFS  :

 

- Sympathisant.

 

 

 

  1. Assurance

 

FFS - Autre*. Laquelle ?

 

(*fournir la décharge signée et une attestation d’assurance garantissant la spéléologie, sans cela l’inscription n’est pas valide)

 

 

 

COTISATIONS 2016

 

Obligatoire : Adhésion CLUB :

 

Sympathisant

Part club

20€

 

Actifs

Part club

30 €

 

 

 

 

obligatoire pour un pratiquant régulier : ADHÉSION FEDERALE+ASSURANCE RC

 

Licence + assurance RC

57,00

 

Licence jeune + assurance RC (- de 26 ans)

31,50

 

Licence tarif famille + assurance RC (à partir de 2 pers habitant la même adresse)

32,50 €

 

 

 

 

Obligatoire, mais options possibles ASSURANCE INDIVIDUELE ANNUELLE

 

FFS option 1

22,50

 

FFS option 2

41,00

 

FFS option 3

55,00

 

FFS option1 - famille (2 pers et plus)

8,00

 

FFS option 2 - famille

17,00

 

FFS option 3 - famille

23,50

 

FFS option 1 - jeune (moins de 26 ans)

8,00

 

 

 

 

ABONNEMENTS ANNUELS

 

Spelunca (4 N° par an)

25,00

 

Spelunca nouvel abonné

12,50

 

Karstologia (2 N° par an)

27,50

 

Spelunca et karstologia

47,00 €

 

 

 

 

    1. TOTAL

 

 

 

 

Payé par -  chèque(s) - liquide - dû -

 

 

 

  • Pour une première inscription à la Fédération, fournir obligatoirement un certificat médical.

  • Ceux qui ne souscrivent pas une assurance fédérale ou club doivent obligatoirement remplir le formulaire ci-joint et fournir une attestation d’assurance : sans cela leur inscription n’est pas effective.

 

 

 

Je reconnais avoir reçu personnellement, avec cet appel à cotisation, le mémento assurance FFS et l’imprimé de déclaration d’accident .

 

Date et signature :